Blodsukkersenkende behandling og behandlingsmål ved diabetes type 2

Ved diabetes type 2 bør intensivert blodsukkersenkende behandling tilpasses til den enkelte pasient.

Behandlingsmål for de fleste pasienter vil være HbA1c omkring 7 % (53 mmol/mol).

Hos en del pasienter, særlig yngre og nydiagnostiserte, som forholdsvis lett når behandlingsmålet ved å endre livsstil og eventuelt bruke 1-2 legemidler, kan det være aktuelt med lavere behandlingsmål (for eksempel HbA1c omkring 6,5% (48 mmol/mol)).

HbA1c mellom 7.0 og 8.0 % (53 - 64 mmol/mol) kan være aktuelt for pasienter med:

  • Lang sykdomsvarighet
  • Betydelig komorbiditet (særlig ved redusert nyrefunksjon, eGFR < 45 ml/min/1.73 m²)
  • Risiko for hypoglykemi

For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger 12-14 mmol/l.

God blodsukkerkontroll er fundamentalt i behandlingen av diabetes. Målet med den blodsukkersenkende behandlingen er:

  • å redusere plager og ubehag som skyldes høyt blodsukker
  • å hindre alvorlig hyperglykemi og diabeteskoma
  • å redusere risiko for diabetisk øyesykdom, nyresykdom og nervesykdom, og på lengre sikt trolig også for makrovaskulær sykdom

Manglende måloppnåelse hos personer med diabetes er vanlig og årsakene mange. Dagens behandlingsalternativer virker ikke tilstrekkelig hos alle, pasientene har ofte andre prioriteringer i sitt liv, liten opplevelse av mening med målene, manglende kapasitet, og/eller lav mestringsopplevelse og manglende sosial støtte. Se anbefaling: Kommunikasjon og pasientaktiverende intervensjoner ved diabetes for hvordan man kan gå frem for å avdekke mulige barrierer for måloppnåelse og eksempler på pasientaktiverende intervensjoner som kan øke etterlevelse av behandlingen.

Intensivert blodsukkersenkende behandling

Intervallene mellom legekonsultasjonene bør tilpasses pasientens behov og kliniske situasjon, og avtales med pasienten som del av behandlingsplanen. For de fleste pasienter i stabil fase av sykdommen vil 2-4 konsultasjoner/år hos lege/sykepleier være passe. Minst en av disse bør være hos lege og inneholde en bred gjennomgang av pasientens diabetes (årskontroll).

Ved mangelfull måloppnåelse (feks. for høy HbA1c) anbefales behandlingsintensivering minst hver 3. mnd.

I situasjoner med somatisk eller psykisk tilleggssykdom, vanskelig livssituasjon, endring av medikamenter (eller doser) eller like etter at diagnosen er stilt, kan det være behov for hyppige planlagte kontroller.

Bruk av strukturert elektronisk diabetesskjema (NOKLUS) forenkler og systematiserer oppfølgingen. (www.noklus.no)

Behandlingsmål

  • Personer som har hatt diabetes type 2 i lang tid (mer enn 10 år), eller har kjent hjerte-kar sykdom, har betydelig økt risiko for nye kardiovaskulære hendelser og er ikke entydig vist at intensivert blodsukkersenkende behandling med målsetting om å oppnå lav HbA1c i denne gruppen reduserer denne risikoen.
  • HbA1c 7.0-8.0 % anbefales som målsetting for den blodsukkersenkende behandlingen for personer med lang diabetesvarighet, som har kjent hjerte- og karsykdom, nyresvikt (eGFR < 45 ml/min/1,73 m²) eller er eldre.
  • Ved bruk av insulin for å intensivere blodsukkernivået kan raskt fall i gjennomsnittlig blodsukker (fall i HbA1c på 2-3 % i løpet av 3 måneder), føre til forverring av nevropati (Gibbons CH, 2015) og øyekomplikasjoner.

Veiledende tabell for hvor behandlingsmålet kan settes i ulike situasjoner:

Pasientgruppe

HbA1c-mål

For de fleste pasienter der målet er å forebygge senkomplikasjoner. Det kan likevel være riktig å sette lavere individuelle behandlingsmål (omkring 6,5 % (48 mmol/mol)) tidlig i forløpet, dersom det kan oppnås uten bruk av mange legemidler og uten å øke forekomsten av bivirkninger og hypoglykemier.

Omkring 7,0 %
(53 mmol/mol)

For pasienter som har vanskelig for å oppnå god blodsukkerkontroll, som har svingende blodsukker, tendenser til hypoglykemi, lang sykdomsvarighet og andre kompliserende sykdommer (f.eks redusert nyrefunksjon, eGFR < 45 ml/min/1,73 m²).

7,0 – 8,0 %
(53 – 64 mmol/mol)*

* For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi og symptomatisk alvorlig hypoglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger 12-14 mmol/l i løpet av dagen. Når det primære målet er symptomfrihet kan behandlingsmålet settes høyere (rundt 9 % (75 mmol/mol)).

Hos utsatte grupper der det er problemer med etterlevelse av behandlingen (som hos personer med alkohol- og/eller rusmisbruk eller uttalt psykiatrisk sykdom) er det først og fremst viktig å unngå betydelig hyperglykemi /ketoacidose og alvorlig hypoglykemi.

For anbefalinger om blodsukkersenkende legemidler ved diabetes type 2, se Metformin som førstevalg ved diabetes type 2 og Valg av blodsukkersenkende legemiddel etter metformin ved diabetes type 2.

Evidensgrunnlag for nytten av intensivert blodsukkersenkende behandling

Det er god evidens fra observasjonelle, epidemiologiske studier for at gjennomsnittlig blodsukkernivå er assosiert til diabetiske komplikasjoner (Klein, 1984 og Chase, 1989). Sammenhengen er sterkest mellom gjennomsnittlig blodsukkernivå og mikrovaskulære komplikasjoner (retinopati, nefropati og nevropati).

Ved diabetes type 2 finnes det en rekke randomiserte, kontrollerte og ofte dobbel-blindede undersøkelser hvor ulike blodsukkersenkende legemidler er sammenliknet, oftest med HbA1c som utfallsmål. Disse studiene er oftest av kort varighet (de fleste fra 3-12 mnd), har ikke statistisk styrke til å vurdere effekter på harde endepunkter (diabeteskomplikasjoner og død) og bruker oftest HbA1c og andre intermediære utfallsmål.

Ved diabetes er det god evidens for at HbA1c er nært assosiert til gjennomsnittlig blodsukkerkonsentrasjon de siste 2-3 måneder. HbA1c er det beste intermediære parameter for å vurdere sammenhengen mellom blodsukkerkontroll og risiko for senkomplikasjoner.

Ved diabetes type 2 er det moderat god evidens for at enhver reduksjon av gjennomsnittlig blodsukker reduserer risiko for diabetisk øyesykdom (alvorlig retinopati og makulopati), nyresykdom og nervesykdom.

Det er mindre evidens for at redusert blodsukkernivå forebygger nevropati. Siden de fleste som har diabetes type 2 er eldre (prevalensen > 60 år er dobbelt som høy som de under 60 år) er nevropati en alvorlig diagnose pga risiko for ustøhet og fall. Det mangler dokumentasjon for at god blodsukkerkontroll kan beskytte mot slike hendelser.

God blodsukkerkontroll er assosiert med redusert progresjon av diabetisk nyresykdom, men dokumentasjonen (Coca SG, 2012) er mindre sterk ved diabetes type 2 enn ved diabetes type 1. En mulig årsak er at studiene (i metaanalysen) også inneholder pasienter med hypertensiv nefropati, som ikke er forventet å ha så stor effekt av blodsukkerregulering. Vi foreslår derfor at pasienter uten særskilt kardiovaskulær risiko behandles med målsetning HbA1c omkring 7%, mens personer med høy kardiovaskulær risiko har behandlingsmål HbA1c mellom 7.0% og 8.0%. Dette siste behandlingsmålet kan individualiseres ut fra om pasienter behandles med legemidler som ikke gir hypoglykemi (lav HbA1c kan være forsvarlig) eller med legemidler som gir hypoglykemi (høyere HbA1c er mer forsvarlig).

Ved diabetes type 2 er det svak evidens for at intensiv blodsukkersenkende behandling reduserer risikoen for hjerte- og karsykdom.

  • recommendationId: 1408
  • sectionId: 3295
  • strength: strong
  • publishedStage: 2
  • createdDate: 2015-03-11T14:47:06.157
  • updatedDate: 2017-01-03T11:41:31.687
  • createdBy: ifm
  • updatedBy: ifm

De fleste personer med diabetes type 2 som ikke bruker insulin, trenger ikke å utføre hyppige egenmålinger av blodsukkeret.

For personer med diabetes type 2 som ikke bruker insulin er det ikke holdepunkter for at egenmålinger bedrer blodsukkerkontrollen over tid. Mange pasienter opplever imidlertid at egenmåling av blodsukker, særlig i starten av sykdomsforløpet, gir økt trygghet og innsikt i sykdommen og hvordan levevaner påvirker blodsukkernivået. Helsepersonell bør derfor ta utgangspunkt i den enkelte pasients behov og diskutere både behov for måling og hvordan resultatet brukes målrettet for å bedre blodsukkerkontrollen.

I følgende situasjoner kan det være nyttig å måle blodsukkeret:

  • Ved nyoppdaget diabetes type 2 kan blodsukkermåling være nyttig i en kort periode for å prøve ut hvordan mat og fysisk aktivitet påvirker blodsukkernivået
  • Når det er vanskelig å nå behandlingsmålene
  • Ved endring av legemiddelbehandlingen
  • Ved oppstart av insulin og titrering av insulindoser

God opplæring er en forutsetning for at måleresultatene er pålitelige.

Praktiske råd ved måling:

  • rene hender
  • stikk i sidene på fingertuppene (mindre følsomhet der)
  • benytt stor nok bloddråpe; se informasjon om aktuelle blodsukkermåleapparat
  • kode/kalibrer apparatet i henhold til strimlene som benyttes, dersom apparatet krever koding
  • obs. holdbarhetsdato på strimlene, spesielt holdbarhet etter at boksen er åpnet

  • Egenkontroll av blodsukker har vist seg å være et effektivt verktøy i egenhåndtering av pasientenes blodsukkernivåer hos personer med diabetes type 2 som bruker insulinbehandling.

    I en systematisk oversiktsartikkel (Malanda UL, 2012) med 2324 pasienter med diabetesvarighet mer enn ett år, fulgt over 6 måneder (og 493 pasienter over 12 måneder), ble det vist at egenkontroll/selv-monitorering versus ingen egenkontroll hadde minimal effekt på blodsukkerkontroll i løpet av seks måneder, og denne effekten forsvant etter 12 måneder.

    Studien fant at egenmåling av blodsukker ikke hadde effekt på generell helserelatert livskvalitet, generell trivsel, pasienttilfredshet, eller på reduksjon av antallet av hypoglykemiske episoder.

    • recommendationId: 2919
    • sectionId: 3295
    • sortOrder: 1
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-05-07T11:28:43.507
    • updatedDate: 2016-09-13T18:45:56.78
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: vidar.seland

    Metformin anbefales som førstevalg ved oppstart av blodsukkersenkende legemiddelbehandling av diabetes type 2.

    Det skal ikke startes med metformin ved nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 45 ml/min/ 1.73 m²).

    I følge SLVs preparatomtale er metformin (A10BA02) kontraindisert ved eGFR < 45 ml/min/ 1.73 m², men pasienter som allerede står på metformin kan fortsette med redusert dose ved synkende eGFR inntil eGFR = 30 ml/min/ 1.73 m², hvor metformin skal seponeres. Årsaken er først og fremst frykt for økt risiko for laktacidose. Tilleggsfaktorer som kan øke denne risikoen er: Dehydrering, samtidig bruk av diuretika, ACE-hemmer eller angiotensin-2 blokker.

    Se også anbefalingen Oppfølging av pasienter med lav GFR for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom – «Vær varsom»-plakaten.

    For å unngå gastrointestinale bivirkninger bør man begynne med en lav dose metformin og trappe dosen langsomt opp.

    Nedenfor følger beskrivelse av fordeler og ulemper ved behandling med metformin (og kan sammenlignes med fordeler og ulemper for andrevalgslegemiddel (det vil si det man velger etter metformin, se egen anbefaling)).

    Antatte fordeler med metformin:

    • Lang erfaring
    • Gir sjelden hypoglykemi
    • Er i en randomisert klinisk studie vist å redusere kardiovaskulære hendelser (UKPDS 34, 1998). (Det må dog presiseres at overførbarhet av dette effektestimatet til dagnes diabetespopulasjon er forbundet med begrensninger, da den øvrige beskyttelse mot kardiovaskulære hendelser (som statiner og RAS-hemming) var fraværende på tiden UKPDS var utført)
    • Godkjent for bruk hos pasienter med moderat redusert nyrefunksjon (eGFR > 45 ml/min/ 1.73 m²) og også ved stabil, kronisk hjertesvikt

    Antatte ulemper med metformin:

    • Gastrointestinale bivirkninger
    • Vitamin B12-mangel
    • Risiko for laktacidose (sjeldent)
    • Kontraindisert ved sterkt nedsatt nyrefunksjon (eGFR< 30-45 ml/min/ 1.73 m²), acidose, hypoksi og dehydrering

    Omfattende vitenskapelig dokumentasjon og lang klinisk erfaring har vist at metformin senker blodsukkeret effektivt uten risiko for vektøkning eller hypoglykemi. Det er ikke vist at andre blodsukkersenkende legemidler gir bedre prognose enn metformin med hensyn på kliniske endepunkt som total dødelighet, hjerte- og karsykdom, nyresvikt, blindhet eller amputasjoner.

    • recommendationId: 2920
    • sectionId: 3295
    • sortOrder: 2
    • strength: strong
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-05-07T11:29:25.957
    • updatedDate: 2017-01-03T11:43:16.033
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: ifm

    Ved utilstrekkelig blodsukkersenkende effekt av metformin alene eller når metformin ikke kan brukes, foreslås individuelt tilpasset behandling med andre blodsukkersenkende legemidler *.

    For de fleste pasienter med diabetes type 2 foreslås det som andrevalg (ikke i prioritert rekkefølge):

    Det anbefales å velge et legemiddel der sikkerheten er dokumentert gjennom lang erfaring eller i kontrollerte langtidsstudier.
    * Se preparatomtale for de enkelte legemidler. Det vises til Statens Legemiddelverks gjeldende refusjonsvilkår.

    Last ned flytdiagram: Blodsukkersenkende behandling for diabetes type 2 (Utskriftsvennlig PDF)

    Det anbefales at alle pasienter med diabetes type 2 får god basisbehandling med opplæring, motivasjon, veiledning i fysisk aktivitet og kostrådgivning. Se kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme.

    De fleste pasienter med diabetes type 2 er overvektige og bør få informasjon om og hjelp til vektreduksjon. Selv et beskjedent vekttap (omkring 5 %) kan gi bedre glukosekontroll, lipidprofil og redusert blodtrykk. For pasienter med BMI over 35 er bariatrisk kirurgi et behandlingsalternativ som kan redusere blodsukker og kardiovaskulære risikofaktorer og sannsynligvis risiko for alvorlig sykdom og død.
    Mer om dette i kapittel Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme, i anbefalingen Vektreduksjon ved diabetes type 2 og overvekt/fedme. Ved valg av blodsukkersenkende legemidler bør man ta hensyn til eventuelle effekter på kroppsvekt (se under for hvilke medikamenter som kan føre til vektøkning/vektnedgang).

    Når behandling med blodsukkersenkende legemidler er indisert, anbefales metformin som førstevalg dersom det tolereres og ikke er kontraindisert. Se anbefaling Metformin som førstevalg ved diabetes type 2.

    Ved behov for kombinasjonsterapi

    Når metformin ikke er tilstrekkelig for å nå behandlingsmålet for blodsukker er det en rekke ulike legemidler å velge mellom, og det foreligger ikke tilstrekkelig vitenskapelig evidens til å gi kun en enkeltanbefaling. Det er i denne situasjonen mest aktuelt å legge til et legemiddel fra følgende farmakologiske grupper (2. valgs legemiddel): sulfonylurea, DPP-4-hemmere (fortrinnsvis sitagliptin), SGLT-2-hemmere (fortrinnsvis empagliflozin), GLP-1-analoger (fortrinnsvis liraglutid eller lixisenatid) eller langtidsvirkende insulin.

    Hvis nyrefunksjonen er normal og det ikke foreligger spesielle kontraindikasjoner eller intoleranser anbefales det å beholde metformindosen uendret og starte med ett av følgende legemidler i tillegg:

    Hvis det er behov for å senke HbA1c mer enn 2 %-poeng, anbefales det å velge insulin, da de andre alternativene har mindre blodsukkersenkende virkning.

    • basalinsulin (A10AC)
      • Lær pasienten blodsukkermåling og riktig injeksjonsteknikk.
      • Be pasienten måle fastende blodsukker daglig
      • Start med 10 E til natten
      • Øk insulindosen med 4 E hvis verdiene tre dager etter hverandre er over 10 mmol/l og 2 E ved fastende blodsukker 6-10 mmol/l
      • Hvis føling eller flere målinger av fastende blodsukker under 4 mmol/l: Reduser med 2 (-4) E.

    På denne måten økes insulindosen 2 ganger i uka inntil man når målet som er fastende blodsukker 4-6 mmol/l (tilsvarer oftest HbA1c omkring 7 % med et slikt behandlingsregime).

    Med optimal bruk av ovennevnte behandlingsregimer, vil rundt 40-60 % av pasientene kunne nå et behandlingsmål med HbA1c omkring 7 %.

    * De fleste pasienter kan behandles med NPH-insulin. Utvalgte pasienter vil ha nytte av langtidsvirkende insulinanalog, særlig ved nattlig hypoglykemi eller åpenbart for kort virketid av NPH-insulin..

    Tredjevalgs-legemiddel

    Dersom ovennevnte behandlingsregimer ikke fører til at man når ønsket behandlingsmål foreslås følgende tiltak:

    • Vurdere om mer kan gjøres med opplæring, motivasjon og hjelp til endring av levevaner?
    • Egenmåling av blodglukose døgnprofil (før og to timer etter måltid) i 3-5 dager eller en tilsvarende periode med kontinuerlig vevsglukosemåling for å identifisere døgn-/måltidsmønstre i glukosesvingningene.
    • Tillegg av blodsukkersenkende legemidler. Det er en rekke legemidler å velge mellom og ikke sterk evidens for å foretrekke ett behandlingsregime fremfor et annet. Individuelt tilpasset behandling under hensyntagen til effekt, bivirkninger og anbefales. Følgende råd kan gis:
    • Tillegg av GLP-1 analog. Dette er aktuelt i kombinasjon med flere av de ovennevnte legemiddelgrupper (anbefales ikke i kombinasjon med DPP-4-hemmer og er ikke godkjent i kombinasjon med SGLT2-hemmer)).

    Følgende kombinasjoner kan fungere godt:

    Tillegg av hurtigvirkende insulin til måltid

    Tillegg av hurtigvirkende insulin (analog). Kan gis som en dose (til hovedmåltid), to doser eller tre doser daglig. Merk at hurtigvirkende insulin gitt til overvektige personer med type 2 diabetes ikke virker like hurtig, sterkt og kortvarig som når vi bruker det til normalvektige personer med type 1 diabetes. Ved særlig sterk blodsukkerstigning etter måltid (for eksempel etter frokost eller middag) kan det likevel være et godt valg å gi hurtigvirkende insulin til det aktuelle måltidet. Start gjerne med en liten dose (for eksempel 10 % av døgndose NPH-insulin) og mål blodsukkeret etter 2 timer. Øk med 2 E hver 3. dag inntil postprandialt blodsukker er under 10 (-12) mmol/L. OBS: Noen pasienter vil da trenge å redusere kveldsdosen av NPH-insulin tilsvarende for å unngå insulinføling om natten.

    Spesielle situasjoner og mer komplekse regimer:

    I en del tilfeller er det ønskelig med rask kontroll over blodsukkeret og muligheter til raske endringer av den blodsukkersenkende behandlingen (nyoppdaget diabetes type 2 med høyt blodsukker, sykehusbehandling av interkurrent sykdom o.a.). Da anbefales insulinbehandling med to doser NPH-insulin eller mangeinjeksjonsbehandling som ved diabetes type 1 med 1-2 doser langtidsvirkende insulin og hurtigvirkende insulin(analog) til måltider.

    Spesielle forholdsregler ved redusert eGFR

    Ved redusert eGFR er det endret virkning og økt risiko for bivirkninger ved flere antidiabetika (se preparatomtaler/Felleskatalogtekst),

    • Metformin kan brukes i reduserte doser og med forsiktighet og økt kontrollhyppighet ved eGFR ned mot 30 ml/min.
    • SU har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemi øker
    • Dosen av noen DPP-4-hemmere må reduseres
    • SGLT-2-hemmere har redusert blodsukkersenkende virkning
    • GLP–1-analoger anbefales ikke ved alvorlig nyresvikt Insulin har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemier øker

    Spesielle forholdsregler ved diabetes og hjertesvikt

    Noen antidiabetika er assosiert med økt risiko for væskeretensjon som kan forverre eller utløse hjertesvikt. Det gjelder særlig pioglitazon, men kanskje også saxagliptin som i SAVOR-TIMI studien var assosiert med økt risiko for hospitalisering for hjertesvikt, og insulin særlig når blodsukkerkontrollen bedres raskt («insulinødemer»).

    Spesielle forholdsregler ved diabetes og overvekt/fedme

    Hos pasienter med BMI over 35 bør bariatrisk kirurgi vurderes. Ved valg av blodsukkersenkende legemidler er det viktig å drøfte med pasienten mulige effekter på vektutviklingen og ta hensyn til dette så vel i valg av legemiddel, som under oppfølgingen av pasienten. All behandling som reduserer blodsukkeret og glukosurien kan ledsages av vektøkning, dersom ikke kaloriinntaket reduseres/kaloriforbruket økes tilsvarende. Særlig viktig er god informasjon om dette når man starter insulinbehandling ved dårlig regulert diabetes (HbA1c over 9%).


    Fordeler og ulemper ved 2. og 3. valgs legemiddel:

    Nedenfor følger beskrivelse av noen fordeler og ulemper ved behandling med de ulike legemidlene som kan være aktuelle som tilleggsbehandling til metformin, eller som erstatning dersom metformin ikke kan brukes.

    Sulfonylurea (A10BB)

    Antatte fordeler:

    • Lang erfaring
    • Kan redusere risiko for diabetiske senkomplikasjoner (UKPDS)

    Antatte ulemper:

    • Kan indusere hypoglykemi
    • Er assosiert med moderat vektøkning

    DPP-4-hemmere (A10BH)

    Antatte fordeler:

    • Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert tre placebokontrollerte sikkerhetsstudier med tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes
    • Gir sjelden hypoglykemi
    • Gir ikke vektøkning
    • Generelt godt tolerert

    Antatte ulemper:

    • Kan gi urticaria, angioødem (OBS! kombinasjon med A2-blokker og/eller ACE-hemmer)
    • Kan muligens (men sjelden!) forårsake akutt pankreatitt
    • Saksagliptin (A10BH03) assosiert med økt antall innleggelse for hjertesvikt (Scirica BM, 2013)

    SGLT-2-hemmere (A10BX12 og A10BX09)

    Antatte fordeler:

    • Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert en placebokontrollerte sikkerhetsstudie med empagliflozin av tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes.
    • Kan gi tilleggsfordeler til blodsukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død og hjertekarsykdom samt gunstige langtidseffekter på nyrefunksjonen hos pasienter med hjerte-/karsykdom (EMPAREG-studien).
    • Gir sjelden hypoglykemi
    • Kan redusere vekten (~2 kg over 3-6 mnd)
    • Kan redusere blodtrykk (~2-4/~1-2 mmHg over 3-6 mnd)
    • Har effekt også når insulinsekresjonen er betydelig redusert sent i sykdomsforløpet

    Antatte ulemper

    • Mangler langtidsstudier som dokumenterer sikkerhet og effekt av dapagliflozin .
    • Kan forårsake genitale infeksjoner (2-5 ganger økt forekomst hos hhv. kvinner og menn, sammenlignet med placebo)
    • Er assosiert med økt risiko for urinveisinfeksjoner (varierende resultater i ulike studier)
    • Har redusert/manglende effekt på HbA1c ved nedsatt nyrefunksjon
    • Er muligens assosiert med økt risiko for ketoacidose. Ved risiko for volumdeplesjon, hypotensjon og/eller elektrolyttubalanse: Grunnet virkningsmekanismen, øker dapagliflozin (A10BX09) diuresen assosiert med en liten reduksjon av blodtrykket, som kan være mer tydelig ved svært høy blodglukose
    • Gir en liten økning i LDL-kolesterol og HDL-kolesterol
    • Gir en (forbigående) reduksjon i eGFR

    Insulin og analoger (A10A)

    Antatte fordeler:

    • Reduksjon av senkomplikasjoner
    • Størst blodsukkersenkende effekt

    Antatte ulemper:

    • Ikke vist entydig positive effekter på kardiovaskulær sykelighet og døedelighet
    • Øker risikoen for hypoglykemi
    • Kan gi vektøkning
    • Kan være belastende for pasienten
    • Krever dosejustering og hos noen hyppige egenmåling av blodsukker

    GLP-1 reseptor-agonister (A10BX07, A10BX10, A10BX04 og A10BX14)

    Antatte fordeler:

    • Det er kort erfaring med legemidlene i gruppen i klinisk praksis. Det er imidlertid gjennomført og publisert to placebokontrollerte sikkerhetsstudier med tilstrekkelig varighet og deltakerantall til at sikkerheten kan bedømmes.
    • Kan gi tilleggsfordeler til blodsukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død og hjertekarsykdom hos pasienter med hjerte-/karsykdom (LEADER-studien).
    • Gir sjelden hypoglykemi
    • Kan medvirke til vektreduksjon (gjennomsnittlig 2-4 kg over 3-6 mnd)
    • Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid
    • Kan gi liten reduksjon i blodtrykk

    Antatte ulemper:

    • Gastrointestinale bivirkninger (20-40 % initialt)
    • Kan muligens (men sjelden!) forårsake akutt pankreatitt
    • Kan forårsake C-celle hyperplasi og svulster i forsøksdyr
    • Gir en liten økning i hjertefrekvensen
    • Må injiseres, krever opplæring

    Alfa-glukosidase hemmere (A10BF)

    Antatte fordeler:

    • Gir sjelden hypoglykemi
    • Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid

    Antatte ulemper:

    • Ofte gastrointestinale bivirkninger
    • Må tas ofte (opptrapping til dosering 2-3 ganger daglig)
    • Begrenset blodsukkersenkende effekt

    Thiazolidinedioner (A10BG)

    Antatte fordeler:

    • Lang erfaring, vist gunstig effekt på hjerte-/karsykdom i en langtidsstudie (PROactive, Lancet 2005)
    • Gir sjelden hypoglykemi
    • Kan gi økt HDL-kolesterol
    • Kan redusere triglyserider

    Antatte ulemper:

    • Kan føre til vektøkning
    • Kan føre til væskeretensjon, ødem og hjertesvikt
    • Assosiert med økning av risiko for frakturer, særlig postmenopausale kvinner (Colhoun HM et al.; Diabetologia 2012;55:2929–2937)

    Repaglinid (A10BX02)

    Antatte fordeler:

    • Kan forhindre stor stigning i blodglukose etter måltid
    • Fleksibel dosering

    Antatte ulemper:

    • Kan forårsake hypoglykemi
    • Kan forårsake vektøkning
    • Må doseres ofte (til hvert måltid)

    Valg av tilleggsbehandling når metformin ikke er tilstrekkelig, må baseres på en totalvurdering. Dokumentert sikkerhet i pasientbehandling over lang tid må, etter arbeidsgruppens mening, tillegges betydelig vekt.

    Informasjon om dette fremkommer ved vanlig klinisk bruk over lang tid og fra randomiserte kontrollerte langtidsstudier med harde endepunkter (død, hjerte- og karhendelser osv.). Det er derfor gruppens mening at glimepirid, basalinsulin, sitagliptin, empagliflozin, lixisenatid og liraglutid er naturlige andrevalgs-legemidler. Alternativer er pioglitazon (ikke ubetydelige bivirkninger, se disse) eller akarbose (ofte betydelig subjektivt besvær av gastrointestinale bivirkninger og liten blodsukkersenkende effekt). Bruken av repaglinid begrenses av behovet for hyppig dosering (3 ganger daglig) og manglende langtidsstudier som dokumenterer sikkerhet. Bruken av vildagliptin, linagliptin, dapagliflozin, exenatid og dulaglutid foreslås foreløpig begrenset på grunn av manglende langtidsstudier som dokumenterer sikkerhet og bivirkningsprofil.

    • recommendationId: 2921
    • sectionId: 3295
    • sortOrder: 3
    • strength: weak
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-05-07T11:31:36.553
    • updatedDate: 2017-01-03T11:29:22.543
    • createdBy: monica.sorensen
    • updatedBy: ifm
    • sectionId: 3295
    • guidelineId: 1073
    • publishedStage: 2
    • createdDate: 2015-03-11T13:46:42.097
    • updatedDate: 2016-09-13T18:45:26.697
    • createdBy: ifm
    • updatedBy: vidar.seland
    • parentSectionId: 2678
    • sortOrder: 1