Infeksjoner i nedre luftveier

  • Pasienter med akutt bronkitt bør som regel ikke få antibiotika.


Symptomer og funn

  • Viktigste symptom er hoste natt og dag.
  • Hosten forverres ved anstrengelse. Barn kan hoste slik at de brekker seg.
  • Pasienten kan være tungpustet og ha sårhet i brystet som forverres av hosten.
  • Purulent ekspektorat ses ofte etter en ukes sykehistorie.
  • Det kreves som regel pipelyder over lungene eller inspiratoriske knatrelyder for at diagnosen kan stilles, men karakteristisk hoste kan være tilstrekkelig.

Prøver

  • CRP-test er nyttig for å skille mellom akutt bronkitt og pneumoni, men er sjelden nødvendig ved god allmenntilstand og normal eller lett forhøyet respirasjonsfrekvens.
  • En CRP-verdi under 20 mg/l taler imot pneumoni. Verdier mellom 20 og 50 i den første sykdomsuken, med normalisering i løpet av den neste uke, er typisk for en viral infeksjon.
  • Nasopharynxprøve for direkte påvisning (PCR) av Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella Pertussis kan være aktuelt. PCR av influensavirus og serologisk undersøkelse for andre luftveisvirus kan være aktuelt som ledd i epidemiologisk overvåkning. Hos små barn kan PCR av RSV være aktuelt.
    Spirometri med reversibilitetstest kan være nyttig for å finne de pasienter som bør få beta2-agonist.

Annen behandling

  • Beta2-agonister har symptomatisk effekt ved bronkial obstruksjon.
  • Det er lite dokumentasjon for at efedrinmikstur, hostedempende legemidler eller slimløsende midler er effektive.
  • Et inhalasjonssteroid kan forsøkes dersom man ikke når til målet med annen behandling, da det kan dreie seg om vedvarende bronkial hyperaktivitet.

Forsiktighet og oppfølging

  • Røntgenundersøkelse av thorax ved langvarig sykehistorie, usikkerhet om diagnosen og ved mistanke om pneumoni.

Etiologi

  • Sykdommen skyldes som regel luftveisvirus.
  • Av disse har RS- og influensavirus størst betydning.
  • Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae og Bordetella Pertussis kan også være etiologiske agens.
  • Pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis bør tas i betraktning ved langvarig forløp med spørsmål om sekundær bakteriell komplikasjon.
  • Aktiv og passiv røyking kan disponere for, og forverre, sykdommen.

Differensialdiagnoser

  • Bronkiolitt: hovedsakelig i første leveår. Pasienten er mer medtatt med takypné og inndragninger, og har oftere knatrelyder
  • Laryngitt: oftest barn, gjøende hoste og/eller stridor. Heshet hos voksne
  • Øvre luftveisinfeksjoner: mindre hoste om dagen
  • Pneumoni: ofte brystsmerter på den ene siden, dyspné, asymmetriske lungefunn, nedsatt allmenntilstand med feber og forhøyet CRP-verdi.
  • Astma og eksaserbasjon av kols/kronisk bronkitt: forverres ofte av luftveisinfeksjoner
  • Koronar hjertesykdom og hjertesvikt: trykkende smerter uavhengig av hoste, mer utpreget dyspné, manglede purulent ekspektorat og feber

Antibiotikabehandling

  • Det ikke er dokumentert klinisk relevant effekt av anti­biotika ved akutt bronkitt. (A)
  • recommendationId: 14264
  • sectionId: 10832
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-19T13:46:37.037
  • updatedDate: 2016-11-20T00:25:54.283
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Antibiotika bør først og fremst gis til pasienter med alvorlig kols og ved forverringer med purulens og/eller CRP-stigning.
  • Pasienter uten økt purulens har vanligvis ikke nytte av antibiotika. Dette gjelder mange pasienter med lett til moderat kols som får forverring i forbindelse med virusinfeksjon.
  • Antibiotika bør gis til pasienter med økt mengde purulent (grønt) ekspektorat, spesielt til dårlige kols­-pasienter med FEV1 omkring 1 liter eller mindre.
  • Ved mistanke om pneumoni på grunn av vedvarende feber og/eller forhøyet CRP­ verdi, bør man forskrive antibiotika
  • Ved mistanke om lungebetennelse hos pasienter med kjent risiko for å pådra seg pneumonier, bør man forskrive antibiotika
  • Profylaktisk langtidsbehandling anbefales ikke.

Legemidler

Førstevalg

  • Amoksicillin 500 mg x 3 i 7–10 dager

Andrevalg og ved penicillinallergi

  • Doksycyklin 100 mg x 1 i 7–10 dager (dobbel dose første dag) (B)
  • Ved hyppige infeksjoner bør man alternere mellom amoksicillin og doksycyklin, og eventuelt trimetoprim¬sulfametoksazol eller et makrolid.

Annen behandling

  • De fleste pasientene har bronkial obstruksjon, og behandling rettet mot denne er ofte det viktigste tiltaket.
  • Inhalasjon med beta2-agonist eller ipratropiumbromid fører til bronkodilatasjon og bør gis. Dosen bør trappes opp dersom pasienten bruker slik medisin fra før.
  • Dersom det ikke er tilstrekkelig effekt av høydose inhalasjonsbehandling, vil det ofte være god effekt av prednisolon 30 mg daglig i 7–10 dager.
  • Pasientene bør motiveres til å slutte å røyke.
  • Mukolytisk behandling benyttes, men det er ikke over­bevisende dokumentert at det har effekt.
  • Husk influensa- og pneumokokkvaksine til denne pasientgruppen.


Gravide og ammende

  • Se kapittelet om gravide og ammende.

Symptomer og funn

  • Økt hoste og større mengde ekspektorat, ofte mukopurulent og av og til blodtilblandet.
  • Purulent ekspektorat med granulocytter ses både ved virale og bakterielle infeksjoner.
  • Pasienten er ofte tungpusten og kan ha feber og nedsatt allmenntilstand.
  • Ved stetoskopi høres pipelyder og ikke sjelden knatring basalt.
  • Ved betydelig obstruksjon kan respirasjonslydene være svekket.
  • Noen pasienter får CO2-retensjon og cyanose, mens andre hyperventilerer.

Anthonisens kriterier

  • Anthonisen studerte effekten av antibiotika ved kols­ eksaserbasjoner og delte pasientene inn i tre grupper, på grunnlag av følgende tre symptomer:
    • økt dyspné
    • økt mengde ekspektorat
    • økt purulens.
  • Pasienttype 1 har tre symptomer, type 2 har to symptomer og type 3 har ett symptom.
  • Pasienttype 1 hadde effekt av antibiotika i Anthoni­sens studie, mens type 3 ikke hadde effekt.
  • Disse kriteri­ene er siden blitt brukt i retningslinjer for antibiotikabruk ved kols.
  • To kriterier der økt purulens er ett av dem, anses nå som tilstrekkelig grunn for antibiotikabehandling.

Prøver og undersøkelser

  • CRP-prøve.
  • Pasienter med en mindre alvorlig eksaserbasjon, Anthonisen type 3, har som regel normal CRP-verdi, mens moderat forhøyet CRP-verdi er vanlig når det kan påvises bakterier i ekspektoratet.
  • Ved utvikling av pneumoni ses ofte forhøyet antall hvite blodlegemer (LPK) med venstreforskyvning og en stigning i CRP-verdi til over 50 mg/ml i løpet av et par døgn.
  • Ved hyppige eksaserbasjoner kan nasopharynxprøve brukes til bakteriologisk undersøkelse med henblikk på å kartlegge bakterienes antibiotikafølsomhet.
  • Graden av bronkial obstruksjon bør bestemmes ved spir­ometri hos pasienter med mild eller moderat KOLS . (FEV1?50% av forventet) Pulsoksymtri bør utføres hos de med alvorlig KOLS.
  • Røntgenundersøkelse av thorax er aktuelt ved tvil om diagnosen.

Forsiktighet og oppfølging

  • Som ved akutt bronkitt, er hovedproblemet at sykdommen kan utvikle seg til pneumoni.
  • Dårlige pasienter krever tett oppfølging og eventuell innleggelse i sykehus. Betydelig fall i surstoffmetning målt ned pulsoksymetri kan indikere behov for innleggelse.
  • Med andre pasienter bør det avtales kontroll for å avgjøre om de er blitt friske i løpet av 1-2 uker.
  • Hos pasienter som også har hjertesvikt, kan en eksaserbasjon av kronisk bronkitt forverre tilstanden. Hos disse må man være liberal med antibiotikabehandling og eventuell inn­leggelse.

Definisjon

  • Kronisk bronkitt defineres som daglig hoste og ekspektorasjon i mer enn tre måneder per år i minst to år på rad.
  • Forverring hos pasienter med kols eller kronisk bronkitt kjennetegnes av økt hoste, dyspne og ekspektorat.
  • kols, definert som ikke reversibel bronkial ­obstruksjon ved spirometri (FEV1/FVC < 0,7), foreligger ofte samtidig som kronisk bronkitt, men kan også finnes uten kronisk bronkitt. Dyspné er da det vesentligste symptomet.
  • kols er en sekkediagnose og benyttes blant annet for pasienter med emfysem og når astma er en medvirkende årsak. Noen får etter hvert bronkiektasier. Det arbeides med å dele inn kols i flere fenotyper, og dette vil kunne bli retningsgivende for terapivalg, også ved eksaserbasjoner.

Etiologi

  • Mikroorganismer spiller en rolle ved de fleste eksaserbasjonene.
  • Viral luftveisinfeksjon er ofte utløsende, og viral og bakteriell infeksjon i kombinasjon forekommer ikke sjelden ved alvorlig kols (FEV1 < 50% av forventet).
  • Rene bakterielle infeksjoner, oftest med Haemophilus influenzae, pneumo­kokker, eller Moraxella catarrhalis, forekommer hos de med mest alvorlig kols.
  • Disse bakteriene koloniserer gjerne de nedre luftveier også utenom eksaserbasjonene. Mycoplasma pneumoniae og Chlamydophila pneumoniae kan trolig også være etiologisk agens.
  • Sigarettrøyking, luftforurensing, luft­veisirriterende gasser og røyk, pollen og andre allergener kan bidra til eksaserbasjoner.

Differensialdiagnoser

  • Astma
  • Pneumoni: oftere ensidige brystsmerter, asymmetriske lungefunn, nedsatt allmenntilstand med feber og forhøyet CRP-verdi
  • Tuberkulose: spesielt hos innvandrere og eldre
  • Lungeemboli: ofte tegn på dyp venetrombose, manglende ekspektorasjon, men av og til blodig oppspytt
  • Hjertesvikt: ikke mukopurulent ekspektorat


  • recommendationId: 14265
  • sectionId: 10832
  • sortOrder: 1
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-19T15:22:49.59
  • updatedDate: 2016-11-20T15:24:43.873
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: svein.hh
  • Ved behandling i allmennpraksis, bør pasienten alltid få antibiotika ved bakteriell pneumoni.
  • Diagnosen pneumoni stilles ofte feilaktig hos pasienter med akutt bronkitt, kols eller astma, som bør få annen behandling enn antibiotika.

Legemidler

Førstevalg

Voksne

  • Fenoksymetylpenicillin 1,3 g x 4 i 7–10 dager

Barn

  • Fenoksymetylpenicillin 15 mg/kg x 4 i 7–10 dager (D)

Ved penicillinallergi og ved stor sannsynlighet for mykoplasma- eller klamydiapneumoni

Voksne

  • Doksycyklin 100 mg x 1 i 7–10 dager (dobbel dose første dag).

Eventuelt

  • Erytromycin enterokapsler 500 mg x 2 eller 250 mg x 4 i 7–10 dager

eller

  • Erytromycin ES 1000 mg x 2 eller 500 mg x 4 i 7–­10 dager

Barn < 25 kg

  • Erytromycin mikstur 20 mg/kg x 2 eller 10 mg/kg x 4 i 7­–10 dager

Barn (25–35 kg)

  • Erytromycin enterokapsler 250 mg x 2 i 7–10 dager

Hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) eller svekket immunforsvar kan man gi mer bredspektret behandling

  • Amoksicillin 500 mg x 3 i 7–10 dager

Annen behandling

  • Pasienten bør holde seg varm og drikke rikelig.
  • Hostedemp­ende medikament bør brukes med forsiktighet på grunn av fare for sekretstagnasjon, men kan gis ved plagsom nattlig tørrhoste.

Symptomer og funn

  • Pasienten har ofte symptomer på øvre luftveis­infeksjon før lungebetennelsen, men sykdommen kan også komme akutt.
  • Pasienten har ofte hoste, ekspektorat, feber og påvirket allmenntilstand.
  • Sykdomsbildet kan variere betydelig.
  • I alvorlige tilfeller dominerer dårlig allmenntilstand, tung pust og tegn til sepsis. Pasienten kan ha pleuritiske smerter og høy feber og diaré.
  • Hos eldre kan forvirring være mest fremtredende symptom.
  • I mindre dramatiske tilfeller er plagsom hoste ofte det dominerende symptomet. Vedvarende feber etter en ukes sykdom er vanlig.
  • Ekspektoratet kan være purulent og blodtilblandet ved bakteriell pneumoni.
  • Fremmedlyder kan høres over lungene hos vel halvdelen av pasientene, vanligst er lokaliserte knatrelyder. Knatrelyder kan også høres ved andre lungelidelser, og for stor vektlegging av dette funnet er en vesentlig årsak til overdiagnostikk av pneumoni.
  • Ved pleuraeffusjon høres dempning og svekket respirasjonslyd, og dette kan være tegn på mer alvorlig pneumoni. Rask respirasjonsfrekvens er et alvorlig tegn hos voksne, men er også et viktig, men mindre spesifikt, tegn hos småbarn.
  • Ved pneumoni forårsaket av Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydophila. pneumoniae er tørrhoste et typisk symptom. Allmenntilstanden er oftest lite affisert. Det er ofte sparsomt med fremmedlyder ved stetoskopi. Opphopninger av tilfeller i nærmiljøet er vanlig.

Prøver og undersøkelser

  • CRP-verdien vil nesten alltid være forhøyet, og ved alvorlige tilstander ses ofte verdier over 200 mg/l.
  • CRP-verdier mellom 50 og 100 mg/L ses også ved influensa og akutt bronkitt som har vart i 2–5 dager.
  • Verdier like over det normale - 20–40 mg/l - kan ses ved langvarig pneumoni forårsaket av Mycoplasma. pneumoniae og Chlamydophila pneumoniae. Jeg anbefaler å skrive navnet på bakterien helt ut. Jo
  • Husk at CRP også er forhøyet ved lungeemboli og hjerteinfarkt.
  • SR er forhøyet når sykdommen har vart i mer enn 3–4 dager.
  • Ved bakterielle pneumonier foreligger vanligvis leukocytose, mens pasienter med atypisk pneumoni oftest har normalt antall leukocytter.
  • Ved mistenkt atypisk pneumoni, bør det gjøres PCR-analyse i nasofarynksprøve.
  • Ved påvist mykoplasma- eller klamydofilainfeksjon er det bare behov for antibiotika ved sterk mistanke om pneumoni.
  • Hvis ekspektoratet er purulent kan man sende dette til dyrkning, men ­verdien av denne undersøkelsen forringes av at ekspektoratet sjelden er representativt for nedre luftveier, og er kontaminert med svelgflora.
  • Hos voksne kan funn av luftveispatogene bakterier i nasopharynxprøve tillegges vekt fordi bærerskap av slike bakterier er mindre vanlig enn hos barn.
  • Pulsoksimetri viser som regel normale verdier, men SO2<94 % kan være tegn på alvorlig pneumoni hos pasienter som ellers er lungefriske, noe som styrker indikasjonen for innleggelse og for at pasienten skal gis surstoff under transport til sykehus.
  • Ved tvil om pneumonidiagnosen er lungefunksjonsunder­søkelse og røntgenundersøkelse av thorax aktuelt.


Forsiktighet og oppfølging

  • Ved bakteriell pneumoni er det viktig at behandlingen startes så snart som mulig.
  • Ved forverring eller manglende bedring etter 2-3 dager, bør lege kontaktes på nytt.
  • Dårlige pasienter med takypné, cyanose, hviledyspné, mental uklarhet, hypotensjon eller PO2<92% legges inn i sykehus, likeledes pasi­enter som ikke har tilstrekkelig tilsyn i hjemmet.
  • Personer uten milt, diabetikere og pasienter med kols eller hjertesvikt bør følges nøye, da sykehusinnleggelse ofte blir nødvendig.
  • Røykere over 40 år og andre med økt risiko for lungekreft bør kontrolleres med røntgenundersøkelse av thorax etter seks uker, eventuelt tidligere ved langsom tilfriskning.

Definisjon

  • Infeksjon av lungeparenkymet, enten ved spredning fra bronkitt eller ved inhalasjon av mikroorganismer ned i alveolene.
  • Det er meget stor variasjon i alvorlighetsgrad av sykdommen. Bakteriell pneumoni kan gi bakteriemi og sepsis.

Etiologi

  • De fleste alvorlige pneumonier skyldes pneumokokker.
  • Pneumokokker er hyppigste agens ved pneumoni oppstått utenfor sykehus, fulgt av Mycoplasma pneumoniae.
  • Haemophilus influenzae ses ofte hos pasienter med kols.
  • Chlamydophila pneumoniae og luftveisvirus er årsak til mindre alvorlige pneumonier.

Differensialdiagnoser

  • Akutt bronkitt: bedre allmenntilstand, raskere normalisering av feber og CRP-verdier
  • Akutt bronkiolitt: hovedsakelig første leveår. Takypné og inndragninger. Som ved pneumoni er pasienten ofte medtatt, og sykehusinnleggelse er ofte nødvendig
  • Eksaserbasjon av kols/kronisk bronkitt: bronkial obstruksjon ved ­spirometri. Som regel er pasienten afebril med normal eller lett forhøyet CRP-verdi
  • Tuberkulose: spesielt hos innvandrere og eldre
  • Hjertesvikt: hovedsymptomet er dyspné. Pasienten er ­afebril med normal eller lett forhøyet CRP-verdi
  • Lungekreft: Pasienten er som regel afebril. Tilstanden kan være vanskelig å skille fra pneumoni
  • Lungeemboli: oftest akutt innsettende, men kan komme snikende. Pasienten er ofte subfebril. Tilstanden er vanskelig å skille fra pneumoni. Det kan være blodtilblandet ekspektorat, og ca. 50 % av pasientene har tegn på dyp venetrombose
  • recommendationId: 14266
  • sectionId: 10832
  • sortOrder: 2
  • strength: null
  • createdDate: 2016-10-19T17:16:19.78
  • updatedDate: 2016-12-04T16:05:26.993
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • Om barn med infeksjon i nedre luftveier skal få antibiotika bør vurderes i hvert enkelt tilfelle på bakgrunn av barnets alder, kliniske manifestasjoner, sykdommens varighet og forløp, samt resultatet av eventuelle blodprøver, røntgen og mikrobiologiske prøver.
  • Erfaringsmessig er det ikke nødvendig å starte antibiotikabehandling hos fullvaksinerte og tidligere friske barn > 3 måneder med lett til moderat nedsatt allmentilstand, ved tegn på bronkopulmonal obstruksjon, CRP < 50-100 mg/L, hvite < 12-15 x 109/l, fravær av større/lobære infiltrater på røntgen thorax og sykehistorie > 24 timer. Dette er svært spesifikt - skal vi gjøre det mer generelt, eller er det bra med en så presis anbefaling? Jo
  • Påvisning av typisk luftveisvirus som RSV taler for viral etiologi, og at barnet kan behandles uten antibiotika, men man må være oppmerksom på muligheten for blandet viral-bakteriell infeksjon.
  • De fleste barn med nedre luftveisinfeksjoner kan behandles utenfor sykehus.
  • Innleggelse bør vurderes for de yngste, ved dårlig allmentilstand og økende grad av respirasjonsbesvær.
  • Bakteriell pneumoni hos barn < 3-6 måneder er alltid alvorlig og bør føre til innleggelse.
  • Bronkiolitt, obstruktiv bronkitt og de fleste astmaanfall hos småbarn utløses av RS-virus, rhinovirus og andre luftveisvirus og skal ikke behandles med antibiotika.

Legemidler

Førstevalg

  • Fenoksymetylpenicillin 15 mg/kg x 4 i 7–10 dager (D)

Ved penicillinallergi og ved stor sannsynlighet for mykoplasma- eller klamydiapneumoni

Barn < 25 kg

  • Erytromycin mikstur 20 mg/kg x 2 eller 10 mg/kg x 4 i 7­–10 dager

Barn 25–35 kg

  • Erytromycin enterokapsler 250 mg x 2 i 7–10 dager

Symptomer og funn

  • Mange barn med bakteriell pneumoni blir "klassisk pneumoniske", mens andre bare blir bleke, stille og har overraskende få respirasjonssymptomer, og debuterer med for eksempel akutt abdomen.
  • Bronkiolitt gir feber, takypnø, inndragninger og knatrelyder. Hvesing og andre tegn på bronkopulmonal obstruksjon ses hyppig, på samme måte som hos barn over 1-2 års alderen med obstruktiv bronkitt og astma.
  • Viral pneumoni har et klinisk bilde nokså likt en bronkiolitt.
  • Atypisk pneumoni (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) fører til tørrhoste og langvarig sykehistorie. Ses oftest etter 4-5 års alder.

Prøver

  • Ved mistanke om Mycoplasma og Chlamydophila anbefales bruk av PCR-tester i nasofarynkssekret i stedet for serologiske tester.

Dette er det eneste som står om prøver i barnekapitlet. Det står masse under anbefalingen om lungebetennelse, men det er ikke klart hva som gjelder for barn. Kan du se på det som står under lungebetennelse og kopiere over det som er relevant Svein? Jo

Forsiktighet

  • Barn med pneumoni bør følges tett opp uansett om de får antibiotika eller ikke.
  • Hos barn med hyppige og plagsomme luftveisinfeksjoner bør fastlegen vurdere utredning for disponerende forhold som for eksempel adenoide vegetasjoner, anemi, astma, allergi, dårlig ernæring, dårlige boforhold, immunsvikt og cystisk fibrose.
  • Ved langvarig bronkopulmonal obstruksjon uten bedring med anti-obstruktiv behandling bør Mycoplasma pneumoniae mistenkes

Etiologi

Bakteriell pneumoni

  • Skyldes oftest Streptococcus pneumoniae eller Hemophilus influenzae.
  • Forekommer hos barn i alle aldre.
  • Nyere norske data tyder på at bakteriell pneumoni har blitt sjeldnere etter innføring av konjugert pneumokokkvaksine. Disse dataene vise at mindre enn 15% av radiologisk verifiserte pneumonier er bakterielle.

Bronkiolitt

  • Bronkiolitt, obstruktiv bronkitt og de fleste astmaanfall hos småbarn utløses av RS-virus, rhinovirus og andre luftveisvirus.
  • Bronkiolitt er en karakteristisk og vanlig tilstand hos de minste som fører til at 2-3% av alle norske småbarn innlegges årlig.


Valg av legemidler ved mykoplasma- og klamydofilainfeksjon

  • Ved mykoplasma- og klamydofilainfeksjon anbefales erytromycin framfor nyere makrolider fordi særlig azitromycin vil kunne påvirke normalfloraen og øke risikoen for resistensutvikling.
  • recommendationId: 14433
  • sectionId: 10832
  • sortOrder: 3
  • strength: null
  • createdDate: 2016-12-02T00:35:07.93
  • updatedDate: 2016-12-02T02:33:31.55
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sectionId: 10832
  • guidelineId: 1186
  • createdDate: 2016-10-18T14:49:41.763
  • updatedDate: 2016-10-18T14:50:40.32
  • createdBy: jo.heldaas
  • updatedBy: jo.heldaas
  • sortOrder: 2