Diabetiske fotsårinfeksjoner, overfladisk, avgrenset sårinfeksjon med puss, tidligere ubehandlet: Kloksacillin eller diklosacillin. Eget regime ved dyp infeksjon, kompliserende forhold eller andre agens.

Indikasjon

Diabetiske fotsårinfeksjoner

Behandling

Overfladisk, avgrenset sårinfeksjon med puss, tidligere ubehandlet

Kloksacillin po 500 mg x 4 i 7 dager
eller
dikloksacillin po 500 mg x 4 i 7 dager

Ved penicillin straksallergi (type I)

Førstevalg

Klindamycin po 300 mg x 3-4 i 7 dager

Andrevalg

Trimetoprim/sulfa po 2 tbl. x 2 i 7 dager

Dyp sårinfeksjon, kronisk preg, tidligere antibiotikabehandling, nekrose, allmennsymptomer eller sannsynlig polymikrobiell etiologi

Førstevalg

Kloksacillin iv 2 g x 4

+ gentamicin* iv 5 mg/kg x 1

alternativt ciprofloksacin iv (po) 400-600 mg x 2 (500-750 mg x 2)

+ evt. metronidazol iv (po) 1,5 g g x1 første døgn, deretter 1 g x 1 (500 mg x 3)

Andrevalg

Piperacillin/tazobactam iv 4 g x 3-4

Varighet 7-14 dager. Overgang til peroral behandling når infeksjonen er under kontroll.

* Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg/L. Se Antibiotika konsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering

Ved penicillin straksallergi (type I)

Klindamycin iv 600 mg x 4

+ gentamicin* iv 5 mg/kg x 1

alternativt ciprofloksacin iv (po) 400 mg x 2-3 (500-750 mg x 2)

Varighet 7-14 dager. Overgang til peroral behandling når infeksjonen er under kontroll

Ved mistanke om infeksjon med betahemolytiske streptokokker

Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4-6

+ klindamycin iv 600 mg x 4

Varighet 7-14 dager. Overgang til peroral når infeksjonen er under kontroll. Se kapittel om invasive bløtvevsinfeksjoner.

Aktuelle legemidler

Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.

Behandling av diabetisk fotinfeksjon: Kirurgisk sårrevisjon og sårstell, samt trykkavlastning er minst like viktig som antibiotika. Empirisk valg av antibiotika, administrasjonsmåte og behandlingslengde gjøres etter vurdering av utbredelse og alvorlighetsgrad av infeksjonen. Ved akutt mild til moderat infeksjon hos pasient som ikke nylig har stått på antibiotikabehandling kan smal dekning rettet mot gule stafylokokker og/eller betahemolytiske streptokokker være tilstrekkelig. Ved kroniske sårdannelser eller sår hvor det er forsinket tilheling grunnet ischemi eller nekrose, og hvor infeksjonen er moderat til alvorlig bør det gis bredspektret empirisk antibiotikadekning. Ved akutt fottruende infeksjon og/eller tegn til alvorlig sepsis må det gis bredspektret behandling intravenøst.

Behandlingsvarighet: Antibiotika gis inntil kliniske infeksjonstegn har forsvunnet, men ikke nødvendigvis helt til såret er tilhelet.

Empirisk antibiotikabehandling

Valg av antibiotika, administrasjonsmåte og behandlingsvarighet foretas etter vurdering av utbredelse og alvorlighetsgrad av infeksjonen.
Ved akutt mild til moderat infeksjon hos pasient som ikke nylig har stått på antibiotikabehandling kan smal dekning rettet mot gule stafylokokker og/eller betahemolytiske streptokokker være tilstrekkelig. Ved kroniske sårdannelser eller sår hvor det er forsinket tilheling grunnet ischemi eller nekrose, og hvor infeksjonen er moderat til alvorlig bør det gis bredspektret empirisk antibiotikadekning.

Ved akutt fottruende infeksjon og/eller tegn til alvorlig sepsis må det gis bredspektret behandling intravenøst.

Behandlingsvarighet: Antibiotika gis inntil kliniske infeksjonstegn har forsvunnet, men ikke nødvendigvis helt til såret er tilhelet.

Generelt

Den diabetiske fot fremtrer med to hovedtyper - den nevropatiske fot med intakt sirkulasjon og den nevroischemiske fot med en blanding av nevropati og ischemi hvor ischemi dominerer.
Den nevropatiske foten er varm med intakte pulser, det er redusert sensibilitet ved mikrofilamenttest, hyppig callusdannelser over trykkpunkter, og noen ganger med utvikling av Charcotledd. Sårene kommer ofte på tåspissene og på planta pedis under metatarshodene. Utløsende årsaker til fotsår med infeksjoner kan være dårlig tilpassede sko, ubehandlet eller selvbehandlet callus, fotskader hvor pasienten ikke merker skaden grunnet nevropatien, negleinfeksjon, trykksår på hælen hos sengeliggende, fotdeformiteter med endrede trykkpunkter.

Callus – Fortykket hud over trykkpunkter. Dersom callus ikke fjernes vil det tilkomme blødning og vevsnekrose med sårdannelse under callusen.

Charcotfot – Representerer en kronisk inflammasjonstilstand med destruksjon av knokler og ledd i fotrot og mellomfot. Kan skyldes nevromuskulær ubalanse på bakgrunn av nevropati. Gir nye trykkpunkter hvor det lett blir sår.

Den nevroischemiske fot er lyserød, smertefull, pulsløs og kald. Sårdannelser skjer ofte på kantene av foten (tåspisser, hæl, lateralsider), ofte med gangren, og fravær av callus. Ved kritisk ischemi er det behov for umiddelbar revaskularisering for å unngå amputasjon.

Forebygging av sårdannelse

Arteriell insuffisiens må undersøkes med palpasjon av pulser, tåtrykkmåling, og angiografi ved mistanke om ischemi. Revaskularisering ved invasiv radiolog (kateter PTA) eller karkirurgi (bypass).

Trykkpunkter må avlastes med oppbygging rundt sår, spesialtilpassede sko, og noen ganger immobilisering med gips og krykker.

Callus fjernes med skalpell eller skarp skje slik at sårbunnen eksponeres og såret kan dreneres.

Sårbehandling og prøvetaking av infiserte diabetiske fotsår

Sårbehandling

I den nevropatiske fot skal infiserte sår revideres med fjerning av alt nekrotisk materiale. I den nevroischemiske fot med tørre gangren er revisjonskirurgi ikke nyttig. Ved våt gangren med risiko for oppadstigende infeksjon må amputasjon vurderes. Abscesser skal alltid dreneres.

Bakteriologisk prøvetaking fra infiserte sår

Overfladisk penselprøve fra urevidert sår har liten verdi, funn vil gjenspeile kolonisering. Biopsi fra sårbunn etter sårrevisjon eller aspirat fra lukket abscess er bedre enn penselprøve fra åpent sår.

Utredning av kronisk osteomyelitt

Dersom sondering av såret gir kontakt med bein foreligger det sannsynlig osteomyelitt. Manglende sårtilheling kan også gi mistanke om osteomyelitt. Det kan ta tid før vanlig røntgen viser forandringer i beinvev. MR er mer sensitiv når det gjelder tidligere osteomyelittforandringer og gir også god fremstilling av infeksjon i bløtvev.
Beinbiopsi gjennom ikke-infisert hud gir en sikker osteomyelittdiagnose dersom mikrobe påvises. Beinbiopsi bør gjøres etter antibiotikafritt intervall på 7-14 dager.
Vellykket behandling av kronisk osteomyelitt ved diabetiske sår forutsetter at det er tilstrekkelig arteriell blodforsyning til vevet. Valg av antibiotika skjer fortrinnsvis på bakgrunn av adekvat vevsprøve og resistensbestemmelse. Behandlingsvarighet blir som ved kronisk osteomyelitt hos ikke-diabetiker, se eget kapittel om Osteomyelitt (LENKE).

Etiologi

Bakteriell etiologi varierer med infeksjonsdybde, varighet og tidligere antibiotikabehandling.

  1. Overfladisk sårinfeksjon inkludert cellulitt, tidligere ubehandlet: Monomikrobiell etiologi - Staphylococcus aureus, gruppe A-streptokokker.
  2. Dype sår med kronisk infeksjon, tidligere antibiotikabehandlet:Polymikrobiell etiologi - S. aureus, gruppe A-streptokokker, gramnegative intestinale stavbakterier, Pseudomonas aeruginosa, anaerober, enterokokker.
  3. Sår med utbredt lokal inflammasjon, nekrose og gangren og tegn til allmennpåvirkning: Anaerober i tillegg til mikrobene under pkt 2 - anaerobe streptokokker, bacteroidesarter, clostridiumarter.

Resistensforhold

Se generelt kapittel om antibiotikaresistens. (LENKE)

Referanser

  1. Watkins PJ. ABC of diabetes: The diabetic foot. BMJ 2003;326:977.
  2. Gürgen M, Kaal A, Witsø E. Tema: Kroniske sår - Diabetiske fotsår. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:899-902.
  3. Apelqvist Jan. Diagnostics and treatment of the diabetic foot. Endocrine 2011.
  4. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Diabetic foot — inpatient management of people with diabetic foot ulcers and infection (2011).
  5. Crouzet J, Lavigne JP, Richard JL, Sotto A. Diabetic foot infection: a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapy. Int J Infect Dis. 2011 Sep;15(9).
  • recommendationId: 13533
  • sectionId: 2620
  • strength: null
  • publishedStage: 2
  • createdDate: 2016-03-31T10:45:07.26
  • updatedDate: 2016-10-21T09:16:16.507
  • createdBy: antibiotika
  • updatedBy: antibiotika