Anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus

Anbefalinger for Østfolds sykehusområde

Anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus i Sykehuset Østfolds sykehusområde er utarbeidet av SUFF inspirert av Felles anbefalinger -Møteplass Oslo. Anbefalingene skal bidra til god arbeids- og ansvarsdeling og likeartet praksis på feltet medisinsk samhandling og omfatter leger i sykehus og fastleger. SUFF ønsker å sende disse anbefalinger til høring til fastleger, avdelingssjefer i SØ og andre aktuelle i januar 2018, før det meldes til Administrativ samarbeidsutvalg som orienteringssak.  

Områder for felles anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus i sykehusområdet:

  • Henvisning
  • Epikrise
  • Resepter, samstemming og vedlikehold av Legemidler i Bruk (LIB) liste
  • Blodprøver
  • Timebestilling etter sykehusopphold
  • Sykemelding
  • Pasienttransport
  • Samarbeid ved kompliserte, sammensatte lidelser
  • Parallell henvisning til flere avdelinger
  • Rådgivning og gjensidig tilgjengelighet pr telefon
  • Tverrfaglig samarbeid

1. Henvisning  

1.1. Fastlegens ansvar

  1. Bruke elektronisk EPJ-system for «Den gode henvisning»
  2. Bruk av henvisningsmaler i fastlegeportalen.no anbefales for å sikre
    1. at pasienten får korrekt rettighetsvurdering og prioritet
    2. at pasienten får hensiktsmessig diagnostikk og behandling på sykehuset
  3. LIB-listen skal være oppdatert i henvisningen.
  4. Siden det ikke er mulig å sende vedlegg elektronisk, kopieres disse inn i henvisningsdokumentet eller sendes på papir sammen med kopi av henvisningen

1.2. Sykehuset anbefales å:

  1. Gi tilbakemelding til henviser på mangelfull henvisning
  2. Ved tvil om LIB: Sjekk kjernejournalen

2. Ved utskrivning

2.1. Epikrise – sykehuslegens ansvar

  1. Ta utgangspunkt i og tilpass mal i DIPS for god epikrise
  2. Tilstrebe god og poengtert oppsummering av sykehusopphold, korrekt legemiddelliste ved utskrivelse og videre plan for å sikre:
    1. At pasienter som trenger det, får nødvendig kontroll
    2. Hensiktsmessig medisinsk oppfølging hos fastlege
  3. Fastlege får alltid epikrise (-kopi) med mindre pasienten motsetter seg det, også etter polikliniske fremmøter
  4. Vurder hvor raskt fastlegen trenger epikrise. Epikrisen gis aktuelle pasienter og sendes fastlegen ved utskrivelse
  5. Vurder hva som er uavsluttet sykehusutredning, og hva som skal følges opp hos fastlege. Dersom sykehuslegen finner indikasjon for å utføre ytterligere undersøkelser etter utskrivelse, skal vedkommende selv bestille og følge opp dette. Ved spørsmål om utredning av annet enn aktuell problemstilling, bes pasienten kontakte sin fastlege.

2.2. Blodprøver

  1. Blodprøver rekvirert av sykehuslege tas som regel på sykehuset eller på sykehusets utestasjoner
  2. Legen som stiller indikasjon og rekvirerer blodprøven, har ansvaret for oppfølging av prøvesvar og informasjon til pasienten
  3. Unntaket er der fastlege skal følge opp pasient. Da bestiller fastlege prøver selv om SØ har initiert dette

2.3. Transport

  1. Medisinsk indikasjon for transport vurderes 

2.4. Resepter, samstemming og vedlikehold av Legemidler i Bruk (=LiB) liste

  1. Felles
    1. Ved skriving av e-resept: Legen sjekker reseptformidleren og fjerner uaktuelle resepter
    2. Spørre pasientene om de bruker naturpreparater eller uregistrerte legemidler
  2. Fastlege tilstreber å sørge for
    1. Samstemming av LiB ved mottak av epikriser/informasjon om endring i legemiddelbehandling
    2. At pasientene har oppdatert LiB liste i fastlegens EPJ.
    3. At det er samsvar mellom LiB- og eventuelt ordinasjonskort Multidose.
    4. For pasienter med hjemmesykepleie: At hjemmesykepleien informeres ved endringer i LiB
    5. At pasienten har gyldige resepter på faste medisiner
  3. Sykehuslege sørger for
    1. Å etterspørre LiB-listen og samstemme LiB (følge sykehusets prosedyrer), både ved innleggelser og ved polikliniske kontakte. Bruk kjernejournal!
    2. Å gi korrekte LiB-liste i epikriser, med begrunnelse for endringer i LiB
    3. Å gi resept på nye legemidler eller ved endret dosering/skifte av legemidler
    4. Oppfølgingstime bestilles hos fastlege og samstemming/validering av ordinasjonskortet skjer hos fastlegen.

3. Etter utskrivning

3.1. Timebestilling etter sykehusopphold

  1. Pasienten har som hovedregel selv ansvar for å bestille time hos fastlege etter sykehusopphold.
  2. Pasienter som vurderes ikke å være i stand til det, får hjelp av sykehuset til dette.
  3. Epikrisen informerer om hvilken løsning som er valgt for timebestilling
  4. Fastlegen skal ikke få ansvar for innkalling av pasienter gjennom beskjed i epikrisen.

3.2. Ved polikliniske konsultasjoner på sykehuset

  1. Behandler på poliklinikken vurderer hvor raskt fastlegen trenger epikrise.
  2. Sykehusleger gir anbefaling til videre oppfølging hos fastlege
  3. Vurder hva som er uavsluttet sykehusutredning, og hva som skal følges opp hos fastlege. Dersom sykehuslegen finner indikasjon for å utføre ytterligere undersøkelser (etter utskrivelse), skal vedkommende selv bestille og følge opp dette. Ved spørsmål om utredning av annet enn aktuell problemstilling, bes pasienten kontakte sin fastlege

3.3. Blodprøver

  1. Hovedregel er at prøver tas på det helsenivået de er rekvirert (sykehus/utestasjoner på Helsehus eller hos fastlege)
    Hvis avvik fra hovedregelen:
    1. Pasienten har rekvisisjon med seg hvis prøver tas av andre en SØ.
    2. Pasienten med gyldig rekvisisjon kontakter fastlegekontoret i forkant for å avtale dette
  2. Legen som stiller indikasjon og rekvirerer blodprøven, har ansvaret for oppfølging og informasjon til pasienten når svaret foreligger
  3. Blodprøver rekvirert av fastlege tas som regel på fastlegekontoret

3.4. Sykemelding

  1. Legen som stiller indikasjon for sykemelding, skriver sykemeldingen.
  2. I forbindelse med behandling på sykehus, eks. innleggelser og operasjoner, skriver sykehuslegen sykemelding – om nødvendig helt fram til første kontroll hos fastlege. Dersom mulig - angi forventet forløp og sykemelding i epikrisen.
  3. Tidspunkt for kontrollen angis i epikrisen. Pasienten får ansvar for å bestille kontrolltimen.
  4. For pasienter som behandles langvarig (> 8 uker) på sykehus/poliklinikk og hos fastlege parallelt, bør sykemelding ivaretas av fastlegen når dette er hensiktsmessig for pasienten. Dette forutsetter: 
    1. Fastlegen holdes løpende oppdatert om sykdomsutviklingen gjennom epikrise
    2. Fastlege og behandlingsansvarlig lege/kontaktlege rådslår ved behov om sykemeldingens omfang og varighet

3.5. Pasienttransport

  1. Ved henvisning til sykehus, vurderer fastlegen pasientens behov for transport og lager rekvisisjon kun hvis medisinsk indikasjon foreligger
  2. Ved videre behandling og kontroller i sykehusets regi, vurderer sykehuset behovet for transport og lager rekvisisjoner ved indikasjon

Kilde: https://pasientreiser.no/helsepersonell/rekvirere-transport#hvem-kan-rekvirere-transport?

4. Samarbeid ved kompliserte, sammensatte lidelser

  1. Når pasienten behandles samtidig
    1. I flere avdelinger i samme sykehus
    2. I mer enn ett sykehus
    3. Hos private avtalespesialister
    4. Hos fastlege
  2. For pasienter som har kontaktlege: Kontaktlegen er medisinsk faglig ansvarlig for pasientforløpet og holder oversikt over hvilke behandlingsenheter som er involvert i behandlingen av pasienten
  3. Epikrise (-kopi) sendes elektronisk til alle involverte behandlingsenheter samt til fastlege ved alle spesialistkontakter, med mindre annet er besluttet av faglige/praktiske årsaker
  4. Fastlege samstemmer/oppdaterer LiB-liste og gir pasienten kopi av relevante journalnotat som kan fremvises ved oppmøtene hos spesialist
  5. Innspill og råd om behandlingen:
    1. Rådslagning mellom spesialistene dokumenteres i journal, og konklusjon om videre behandling sendes alle elektronisk som brev.
    2. Fastlege kan gi innspill ved å ringe eller sende brev (post) til pasientens behandlingsansvarlige lege/kontaktlege.
    3. Behandlingsansvarlig lege/kontaktlege kan kontakte fastlege ved å ringe eller sende brev /epikrise.
  6. Ved behov holdes beslutningsmøter hvor fastlege deltar på like fot med øvrige behandlere.
  7. Samarbeidet må sikre at pasientens rett til informasjon, medvirkning og samvalg blir ivaretatt.

5. Parallell henvisning til flere avdelinger

  1. Fastlegen bør i hovedsak ha rollen som koordinator av henvisninger til spesialisthelsetjenesten
  2. Fastlegen bør opplyse om hvilke avdelinger det er henvist til parallelt, og kan gi eventuelle råd om koordinert oppfølging fra sykehusets side.
  3. Leger i sykehus har ansvar for å henvise til samarbeidende avdelinger/spesialister når dette er åpenbart nødvendig for medisinsk ivaretagelse av pasienten.

6. Gjensidig tilgjengelighet pr. telefon

Sykehuset Østfold har utviklet og piloterer en kommunikasjonsløsning med SMS via www.fastlegeportalen.no hvor innloggede fastleger og spesialister skal kunne kontakte hverandre direkte pr. telefon og bestille tilbakeringing med SMS.
Gjeldende rutiner:

6.1. Når fastleger trenger konferering med leger i sykehus

  1. Ved akuttinnleggelser (=konfereringsplikt);
    1. Indremedisinske avdelinger, Konferansetelefon: 960 90 137
    2. Onkologisk vakttelefon -952 89 629         
    3. Hematologisk vakttelefon- 952 78 965         
    4. Andre avdelinger: Ring sentralbord 69 86 00 00 og be om konferering med vakthavende
  2. Rådgivning/ konferering: Om felles pasienter, f. eks etter innleggelser
    1. Nevrologisk og Indremedisinske avdelinger, rådgivningstelefon tilvalg 1-9
      929 96 999 eller SMS/direktenummer fra fastlegeportalen.no
    2. Andre avdelinger: Ring sentralbord og be om konferering med vakthavende

6.2. Når leger i sykehus trenger konferering med fastleger

  1. For å få råd/informasjon ved akuttinnleggelser eller utskrivelser, eller råd om felles pasienter
    1. Liste med telefonnummer til fastlegene i Østfold oppdateres jevnlig og ligger på SØs Intranett
    2. Mobilnummer til de fleste fastleger finnes i fastlegeportalen.no

7. Tverrfaglig samarbeid

  1. Den som ser behovet, tar initiativ og involverer andre faggrupper i tverrfaglig samarbeid
  2. Fastlege i kommunen og behandlingsansvarlig lege/kontaktlege på sykehus har ansvar for å sikre at samarbeidende faggrupper har nødvendig medisinsk informasjon
  3. Tverrfaglige møter på sykehus: Behandlingsansvarlig lege/kontaktlege foreslår hvilke leger som bør delta i tverrfaglige møter i sykehusets regi, og avklarer om fastlege skal inviteres.
  4. Tverrfaglige møter i kommunen:
    1. Fastlege deltar i møter der medisinsk ivaretagelse er et vesentlig element
    2. Fastlegene bør være faste medlemmer i ansvarsgrupper, få alle innkallinger og møte der det er hensiktsmessig
    3. Fastlege eller øvrig kommunehelsetjeneste kan foreslå deltakere fra sykehus der dette ikke allerede er avklart fra sykehussiden