Anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus

Anbefalinger om samarbeid for Østfolds sykehusområde

Den opprinnelige versjonen av Anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus i Sykehuset Østfolds sykehusområde ble utarbeidet av SUFF basert på tilsvarende dokument fra Møteplass Oslo i 2017.

Denne versjonen inneholder tilpasninger i forhold til Anbefalinger fra NFA Faggruppe for samhandling, mars 2018 ( NFA  /  FLP) og er foreløpig en UTKAST som venter på godkjenning fra SUFF. 

Innledning - NFA Faggruppe for samhandling,

God samhandling mellom leger er avgjørende for trygg pasientbehandling.

For å styrke utviklingen av medisinsk samhandling, etablerte Norsk forening for allmennmedisin (NFA) en faggruppe for samhandling i 2017. Denne gruppen har laget anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus. Gruppen har tatt utgangspunkt i liknende anbefalinger utviklet blant annet på Møteplass Oslo og SUFF (Samarbeidsutvalg for fastleger) i Østfold.

Målsetting med anbefalingene er å beskrive en hensiktsmessig modell for arbeids- og ansvarsfordeling mellom leger i og utenfor sykehus. Pasientens beste skal være førende for samarbeidet.

NFA tilrår at anbefalingene legges til grunn ved utvikling av forpliktende samarbeid i ulike deler av landet. Det bør være rom for å gjøre lokale tilpasninger basert på organisering av sykehus og kommunehelsetjenester.

Utvikling og endringer i helsetjenesten vil føre til at anbefalingene løpende må kunne oppdateres. Eksempler er innføring av nye elektroniske løsninger for samhandling som dialogmeldinger, PLO-meldinger, Multidose i E-resept og Pasientens legemiddelliste.

1.        Henvisning

1.1 Anvende EPJ-mal for god henvisning.
1.2 Tilstreb å gi god og poengtert informasjon. Sykehuset anbefales å gi tilbakemelding til henviser på mangelfull henvisning.
1.3 Bruk av henvisningsmaler i fastlegeportalen.no, hvor prioriteringsveiledere er tilgjengelig sammen med henvisningsmal anbefales.
1.4 Sørg for oppdatert LiB-liste i henvisningen. Sykehuset anbefales å sjekke kjernejournalen ved tvil om LIB.
1.5 Henvisningen sendes elektronisk.
1.6 Nødvendige vedlegg som ikke kan kopieres inn, ettersendes pr post
1.7 Svar fra relevant billeddiagnostikk kopieres inn i henvisningen. Det må framgå hvor undersøkelsene er gjort slik at sykehuset kan fremskaffe bildene. 

2.        Utskrivning

2.1.        Epikrise og polikliniske notat

2.1.1. Fastlege får alltid epikrise (-kopi) med mindre pasienten motsetter seg det, også etter polikliniske fremmøter. 
Epikrisen som gis aktuelle pasienter ved utskrivelse, sendes også fastlegen. 
2.1.2. Vurder hvor raskt fastlegen trenger epikrise.  Samme-dags-epikrise og kopi av polikliniske notater er et mål for alle pasienter som trenger oppfølging hos fastlege og må gjelde uten unntak for pasienter som utskrives til institusjon eller mottar pleie-og-omsorgstjenester
2.1.3. Epikrisen skal oppgi kontaktinformasjon for eventuell kontaktlege.
2.1.4. Ta utgangspunkt i og tilpass mal i DIPS for god epikrise.
Epikrisen bør gi poengtert oppsummering av sykehusopphold, korrekt LiB- liste og videre plan for behandling og kontroll
2.1.5. Vurder hva som er uavsluttet sykehusutredning, og hva som skal følges opp hos fastlege. Dersom sykehuslegen finner indikasjon for å utføre ytterligere undersøkelser etter utskrivelse, skal vedkommende selv bestille og følge opp dette. Ved spørsmål om utredning av annet enn aktuell problemstilling, bes pasienten kontakte sin fastlege.
2.1.6. Dersom ansvar for kontroll skal overføres til fastlege, angis målsetting med kontrollene. Det gis råd om innhold, hyppighet og varighet av kontrolloppfølgingen.

2.2.        Timebestilling

2.2.1. Pasienten får som hovedregel selv ansvar for å bestille time hos fastlege etter sykehusopphold, men pasienter som trenger det, får hjelp på sykehuset til dette.
2.2.2. Dersom det er nødvendig med rask oppfølging, må sykehuset bidra til å sikre at pasienten får time på fastlegekontoret.
2.2.3. Kontrolltime hos fastlege må særlig sikres for pasienter som har multidose.
2.2.4. Epikrisen informerer om hvilken løsning som er valgt for timebestilling.
2.2.5. Fastlegen skal ikke få ansvar for innkalling av pasienter gjennom beskjed i epikrisen. Det bryter med prinsippet om pasientautonomi og kan forsinke nødvendig oppfølging.

2.3.        Resepter, samstemming og vedlikehold av Legemidler i Bruk (=LiB) liste

2.3.1.       Partenes felles ansvar

2.3.1.1 Ved endringer i pasientens medisinering, må aktuelle lege oppdatere reseptformidleren med fokus på å registrere seponeringer, unngå dobbeltforskrivninger og farlige interaksjoner.
2.3.1.2 Spør pasientene om de bruker naturpreparater eller uregistrerte legemidler.
2.3.1.3 Husk øyendråper og inhalasjonsmedisiner.

2.3.2.       Fastlege sørger for

2.3.2.1 Samstemming av LiB ved mottak av epikriser/informasjon om endring i legemiddelbehandling.
2.3.2.2 At pasientene har oppdatert LiB-liste som skrives ut ved konsultasjoner og ellers ved behov.
2.3.2.3 At det er samsvar mellom LiB- og eventuelt ordinasjonskort Multidose.
At hjemmesykepleien informeres ved endringer i LiB dersom pasienten har hjemmesykepleie.
2.3.2.4 At pasienten har gyldige resepter på faste medisiner

2.3.3.       Sykehus, avtalespesialister og andre samarbeidsparter sørger for

2.3.3.1 Å etterspørre LiB-listen og samstemme LiB (følge sykehusets prosedyrer), både ved innleggelser og polikliniske kontakter. Bruk kjernejournal!
2.3.3.2 Å gi korrekt LiB-liste i epikriser, med begrunnelse for endringer i LiB.
2.3.3.3 Å gi resept på nye legemidler, ved endret dosering, skifte av legemidler og oppdatere reseptformidleren.
2.3.3.4 Vanskelig tilgjengelige medikamenter gis med ved utskrivning for de første dagene.
2.3.3.5 Ved utskrivning av multidose (MD)- pasienter må sykehuset sikre at pasienten får trygg legemiddelbehandling inntil ny MD er levert hjemme hos pasienten. Lokale avtaler mellom sykehus, fastleger og hjemmetjeneste må beskrive hvordan dette skal skje.  Se også punkt 2.3.3.

2.4.        Blodprøver og andre prøver

2.4.1. Blodprøver rekvirert av sykehuslege tas som regel på sykehuset eller på sykehusets utestasjoner
Unntaket er der fastlege skal følge opp pasient. Da bestiller fastlege prøver selv om SØ har initiert dette.
2.4.2. Legen som stiller indikasjon og rekvirerer blodprøven, har ansvaret for oppfølging av prøvesvar og informasjon til pasienten når svaret foreligger.
2.4.3. Hovedregel er at prøver tas på det helsenivået de er rekvirert (sykehus/utestasjoner på Helsehus eller hos fastlege)
Hvis avvik fra hovedregelen:
2.4.3.1. Pasienten kontakter i så fall fastlegekontoret for å avtale slik prøvetaking.
2.4.3.2. Pasienten må ha ferdig utfylt rekvisisjon med seg.
2.4.4. Blodprøver rekvirert av fastlege tas som regel på fastlegekontoret. Fastlege avklarer med pasienten hvor prøven i så fall skal tas.

2.5.        Sykmelding

2.5.1. Legen som stiller indikasjon for sykmelding, skriver første sykmelding.
2.5.2. Det anbefales å følge Helsedirektoratets Sykemelderveileder.
2.5.3. I forbindelse med behandling på sykehus, f. eks. innleggelser og operasjoner, skriver sykehuslegen sykmelding – om nødvendig for hele perioden hvor det, uavhengig av pasientens arbeidsoppgaver, er et absolutt medisinsk behov for avlastning.
2.5.4. Tidspunkt for eventuell kontroll for oppfølging av sykemelding hos fastlege angis i epikrisen. Dersom mulig, anslås forventet varighet av sykemeldingen i epikrisen. Pasienten får ansvar for å bestille kontrolltimen.
2.5.5. Fastlegen bør ha ansvaret for sykemelding der det er aktuelt med tilpasset arbeid og/eller gradert sykemelding.
2.5.6. For pasienter som behandles langvarig (> 8 uker) på sykehus/poliklinikk og hos fastlege parallelt, bør sykemelding ivaretas av fastlegen når dette er hensiktsmessig for pasienten. Dette forutsetter: 
2.5.6.1. Fastlegen holdes løpende oppdatert om sykdomsutviklingen og forventet prognose gjennom epikriser.
2.5.6.2. Fastlege og behandlingsansvarlig lege/kontaktlege rådslår ved behov om sykemeldingens omfang og varighet.

3.        Pasienttransport

3.1. Ved henvisning til sykehus, vurderer fastlegen pasientens behov for transport og lager rekvisisjon kun hvis medisinsk indikasjon foreligger
3.2. Ved videre behandling og kontroller i sykehusets regi, vurderer sykehuset behovet for transport og lager eventuelt rekvisisjoner. Dette må framgå i innkallingsbrev.
Kilde: https://pasientreiser.no/helsepersonell/rekvirere- transport#hvem-kan-rekvirere-transport 
3.3. Sykehus som videre-henviser pasienten til annen institusjon, må sørge for transportrekvisisjon.   

4.        Samarbeid ved kompliserte, sammensatte lidelser

Enkelte pasienter behandles parallelt i flere avdelinger i samme sykehus, i mer enn ett sykehus, hos private avtalespesialister og hos fastlege.
4.1. For pasienter som har kontaktlege: Kontaktlegen er medisinsk faglig ansvarlig for pasientforløpet og holder oversikt over hvilke behandlingsenheter som er involvert i behandlingen av den aktuelle tilstanden.
4.2. Epikrise (-kopi) sendes elektronisk til alle involverte behandlingsenheter samt til fastlege ved alle spesialistkontakter, med mindre annet er besluttet av faglige/praktiske årsaker 
4.3. Fastlege samstemmer/oppdaterer LiB-liste og gir pasienten kopi av relevante journalnotat som kan fremvises ved oppmøtene hos spesialist.
4.4. Innspill og råd om behandlingen:
4.4.1. Rådslagning mellom spesialistene dokumenteres i journal og konklusjon om videre behandling sendes alle elektronisk som brev.
4.4.2. Fastlege bør kontakte pasientens behandlingsansvarlige lege eller kontaktlege når vesentlige momenter bør deles 
4.4.3. Behandlingsansvarlig lege/kontaktlege kan kontakte fastlege ved å ringe eller sende brev /epikrise
4.5. Ved behov holdes beslutningsmøter hvor fastlege deltar sammen med øvrige behandlere.
4.6. Samarbeidet må sikre at pasientens rett til informasjon, medvirkning og samvalg blir ivaretatt.

5.        Parallell henvisning til flere avdelinger

5.1. Som hovedregel må den legen som stiller indikasjon for en utredning, ta ansvar for at den blir gjennomført.
5.2. Leger i sykehus har ansvar for å henvise til samarbeidende avdelinger/spesialister når dette er nødvendig for medisinsk ivaretagelse av pasienten.
5.3. Ved usikkerhet om indikasjon bør sykehuslegen anmode fastlegen om å vurdere behovet i epikrisen, eventuelt rådslå om behovet pr telefon.

6.        Rådgivning og gjensidig tilgjengelighet pr telefon

I samarbeid med PKO har Sykehuset Østfold utviklet en kommunikasjonsløsning i Fastlegeportalen hvor fastleger og spesialister skal kunne kontakte hverandre direkte pr. telefon. Løsningen forutsetter innlogging og tilbyr 3 ulike muligheter:

  • Mobilnummer til alle leger, psykologer og rolletelefoner på SØ er tilgjengelig på fastlegeportalen.
  • i adressefanen">SMS via fastlegeportalen hvor avsender ber om å bli ringt tilbake. 
  • i adressefane">Telefontimeavtale via fastlegeportalen, hvor det er mulig å booke seg på en telefonisk timeavtale hos den som har aktivert denne tjenesten. Den som har booket seg på en telefonisk timeavtale blir oppringt i den angitte tiden. 

6.1.        Når fastleger trenger konferering med leger i sykehus 

6.1.1. Akuttinnleggelser (konfereringsplikt)
  • Indremedisinske avdelinger, Konferansetelefon: 960 90 137
  • Onkologisk vakttelefon: 952 89 629         
  • Hematologisk vakttelefon: 952 78 965         
  • Andre avdelinger: Ring sentralbord 69 86 00 00 og be om konferering med vakthavende
6.1.2. Forespørsler om pasienter (f. eks etter innleggelser)
6.1.3. Råd om medisinske spørsmål (f. eks. hjertesviktbehandling)

6.2.        Når leger i sykehus trenger konferering med fastleger 

For å få informasjon ved akuttinnleggelser, utskrivelser eller råd om felles pasienter.

6.2.1. Liste med telefonnummer til fastlegene i Østfold oppdateres jevnlig og ligger på SØs Intranett
6.2.2. Mobilnummer til de fleste fastleger finnes i Fastlegeportalen, hvor  i adressefanen - SMS og  i adressefane - Telefontimeavtale kan benyttes.

7.        Tverrfaglig samarbeid

7.1. Den som ser behovet tar initiativ og involverer andre faggrupper i tverrfaglig samarbeid.
7.2. Fastlege i kommunen og behandlingsansvarlig lege eller kontaktlege på sykehus har ansvar for å sikre at samarbeidende faggrupper har nødvendig medisinsk informasjon.
7.3. Når sykehus tar initiativ til møte: Behandlingsansvarlig lege eller kontaktlege foreslår hvilke leger som bør delta i tverrfaglige møter i sykehusets regi og avklarer om fastlege skal inviteres.
7.4. Når kommunen tar initiativ til møte:
  • Fastlege deltar i møter der medisinsk ivaretagelse er et vesentlig element.
  • Fastlegene bør være faste medlemmer i ansvarsgrupper, få alle innkallinger og møte der det er hensiktsmessig.
  • Fastlege eller øvrig kommunehelsetjeneste kan foreslå deltakere fra sykehus der dette ikke allerede er avklart fra sykehussiden.
7.5 Dersom det er viktig at fastlege deltar i møtet, bør møtetidspunkt avtales telefonisk så tidlig som mulig 
7.6 Det kan ofte være hensiktsmessig at møtet holdes på fastlegekontoret.

8.        Oppgaveoverføring

8.1. Overføring av nye behandlings- eller kontrolloppgaver fra sykehus til fastleger bør drøftes i SUFF.